保険給付
健康保険の保険給付には、法定給付と付加給付があります。
法定給付は他の保険者と同じ支給内容(給付額)になります。
付加給付は、組合独自に定めた給付です。
療養の給付
被保険者・被扶養者が健康保険証を使用して病院や薬局(保険医療機関・保険調剤薬局)で治療を受けた際、窓口で支払う費用以外を診療報酬の審査・支払いを行う機関(社会保険診療報酬支払基金)を通じて健保組合が支払うものです。
ただし、業務中の事故や通勤災害は労災により取り扱われます。
高額療養費
保険診療で自己負担額が高額になった場合、一定額を超えた分が支給される制度です。
被保険者・被扶養者が、同一の医療機関で1か月に窓口で支払った自己負担額が限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費として支給されます。
自己負担限度額は以下のとおりです。
区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 |
---|---|---|
上位所得者 | 150,000円+(かかった医療費-500,000円)×1% | 83,400円 |
一般 | 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1% | 44,400円 |
低所得者 | 35,400円 | 24,600円 |
- ※上位所得者とは、診療を受けた月の標準報酬月額が53万円以上の方をいいます。
- ※低所得者とは、市(区)町村民税の非課税者の方をいいます。
同一世帯で同一月に21,000円以上の窓口負担(70歳未満)が複数ある場合、それらを合算し自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。(世帯合算)
同一世帯で受診月以前12ヵ月間に、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費が支給されている場合、4ヵ月目から自己負担額が、上位所得者83,400円・一般44,400円・低所得者24,600円に軽減されます。(多数該当)
高額長期疾病の自己負担限度額は10,000円に減額され、高額療養費分については現物給付されます。健保組合に申請し「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、病院窓口に提示します。
- 人口腎臓を実施している慢性腎不全(70歳未満上位所得者は自己負担限度額20,000円)
- 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または第Ⅳ因子障害
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含む一定の人)
入院される場合、または外来でも窓口負担が高額になりそうな場合、あらかじめ健保組合に「限度額適用認定申請書」を提出し認定証の交付を受けることをお勧めします。
認定証を病院窓口に提示することで窓口負担額が自己負担限度額までになります。
療養費
療養費とは、被保険者がやむを得ない理由で療養の給付を受けられずに全額を立て替えした場合、それを健保組合が認めた場合に限り、立て替えた支払額のうち一定額が療養費として(被扶養者の場合には第二家族療養費)払い戻される制度です。
主な事例は以下のとおりです。
- 旅行中等で保険証を持参していないときの病気、けがをした場合の費用。
- コルセット等の治療用装具、治療用眼鏡(コンタクトレンズ)を医師の指示で作成、装着した場合。
- 医師の同意を得て、マッサージ、あんま、はり、灸の治療をした場合。
移送費・家族移送費
移送費とは、病気・けがで移動が困難な患者が、医師の指示で移送された場合、かかった費用を支給する制度です。
主な支給要件は以下のとおりです。
- 移送の目的である医療が保険診療として適切であること。
- 患者が病気・けがで移動が困難なこと。
- 緊急でやむを得ないという条件に該当すると認めた場合。
訪問看護療養費・家族訪問看護療養費
訪問看護療養費・家族訪問看護療養費は、在宅療養者が医師の指示により指定訪問看護事業者から訪問看護を受け、それを保険者が認めた場合に支給されます。
傷病手当金
被保険者が病気やけがで会社を休み、その間、給与の支払いがない場合に一定の要件に該当すれば1年6ヶ月を限度に生活保障のために1日につき、標準報酬日額の3分の2に相当する額が支給されるものです。
支給要件は以下のとおりです。
- 療養のための休業であること。(業務外の事由による病気やけがで治療中であること。)
- 労務不能であること。
- 労務不能で4日以上休んでいること。
- 給与の支払いがないこと。支払いがあっても傷病手当金の支給額より少ない場合にはその差額が支給されます。
出産手当金
女性被保険者の産前産後の休業補償として支給されるものです。 出産の日以前42日(出産日含む)、出産の日後56日以内において労務に就かなかった期間で給与の支払いがない場合に、1日につき、標準報酬日額の3分の2に相当される額が支給されます。
被保険者期間が資格喪失の日の前日まで継続して1年以上ある場合、資格喪失時に出産手当金を受けているか受けうる状態であれば、資格喪失後も継続して支給されます。
出産育児一時金・家族出産育児一時金
被保険者・被扶養者が妊娠4か月以上で出産したときは、一児につき42万円が支給されます。
在胎週数が22週に達していないなど、産科医療補償制度加算対象出産でない場合は39万円の支給になります。
出産育児一時金については、直接支払制度と受取代理制度のどちらかを利用することで、出産費用の窓口負担を軽減することができます。出産費用が出産育児一時金を下回った場合は差額を支給します。(逆に出産費用が出産育児一時金を上回った場合は、その分を窓口でお支払いください。)
埋葬料
被保険者が死亡した場合、50,000円が埋葬料として家族に支給されます。
死亡した被保険者に家族がいない場合は、埋葬を行った人に、埋葬料50,000円の範囲においてかかった費用(火葬料・葬壇料など、葬儀の飲食費等は除く)が埋葬費として支給されます。
業務上の事故や通勤災害による病気・けがで死亡した場合は、埋葬料(費)は支給されず、労災保険の葬祭料または労働基準法による葬祭料が支給されます。
家族埋葬料
被扶養者が死亡した場合は、家族埋葬料として50,000円が支給されます。
出産育児一時金付加金
出産育児一時金・家族出産育児一時金の支給を受けた被保険者に対し、申請に基づき一児に対し10,000円を支給します。
埋葬料付加金
被保険者が死亡した場合、埋葬料の支給を受ける家族に対し50,000円を支給します。埋葬費が支給される場合は、埋葬費と埋葬料付加金の合算額が実際に埋葬に要した費用を超えない限度において付加金が支給されます。
被扶養者が死亡した場合は、家族埋葬料の支給を受ける被保険者に20,000円が付加金として支給されます。